关系千家万户、关乎每个人切身利益的《青岛市社会医疗保险办法》（下称《办法》）正式出台了！9月18日下午，市政府新闻办组织市政府法制办、市人社局召开新闻发布会，对《办法》的特点、内容和改革红利进行了详细解读。记者从会上获悉，《办法》出台意味着职工医保、城镇居民医保和新农合三项医保制度“三险合一”成为现实。众多利好消息确定，几乎涉及每个群体：职工医保参保人年最高保障额度达到90多万元，比现行提高了10万元；涉及到原城镇居民和农村新农合群体的居民医保年最高保障额度达到88万多元，农村居民受益最大，年度最高支付限额提高了40到60万元……
A 看变化
缴费：缴费标准高了，政府补贴更高
在新闻发布会上，市社会保险事业局副局长刘林瑞对《办法》的内容进行了解读。
《办法》对职工医保的参保范围、缴费标准和个人账户计入标准，均维持现行规定不变，对居民医保的参保范围维持了现行以户籍或学籍(含学前教育机构)认定的规定，将原城镇居民和新农合参保人群全部纳入新制度覆盖范围 。
但考虑城乡居民缴费能力，并参考省内其他城市个人缴费水平，2015年居民医保个人缴费标准确定为：
少年儿童每人110元；大学生每人80元；成年居民分两个缴费档次，一档每人350元，二档每人110元，由成年居民以户为单位，按年度选择同一缴费档次。其中，原参加城镇居民基本医疗保险的成年居民按一档标准缴费。
需要说明的是，虽然居民个人缴费标准有一定提高，但配合大病医疗保险制度的建立，居民个人缴纳的上述费用包括了基本医疗保险和大病医疗保险两项待遇的费用。同时，有关待遇也进行了相应调整提高。特别是少年儿童和大学生，不分城乡，统一就高享受高于一档缴费成年居民的医保待遇。
关于居民医保财政补贴标准。国家和省规定，明年居民医保财政补贴标准不低于360元。但为更好地保障民生和居民医保待遇，市政府确定本市明年适当提高各级财政补贴标准：对选择一档缴费的成年居民 ，财政每人补贴560元；对选择二档缴费的成年居民 、少年儿童和大学生，财政每人补贴440元。
待遇：待遇项目相同，报销比例不同
刘林瑞说，《办法》规定，参保人社会医疗保险待遇包括基本医疗保险待遇、大病医疗保险待遇和大病医疗救助(包括大额救助、特药特材救助和特殊医疗救助)待遇，并相应提高了最高保障额度。
职工和居民基本医疗保险，年度最高支付限额分别为20万元、18万元；大病医疗保险，年度最高支付限额60万元；大病医疗救助，年度最高救助10万元以上。三项待遇合计，职工医保参保人年最高保障额度达到90多万元，比现行提高了10万元；居民医保参保人达到88多万元，比原城镇居民医保提高了10万元，比原新农合提高了40至60万元。
《办法》还规定，全市参保人执行统一的医保待遇项目和目录范围，具体包括住院、门诊大病、门诊统筹、意外伤害、长期医疗护理、特药特材救助、生育医疗报销等待遇项目。但按照社会保险权利义务对等的原则，对职工医保和居民医保、居民医保两档之间，实行不同的报销比例。总体来看，职工医保待遇明显高于居民医保待遇，居民一档待遇高于居民二档待遇。
刘林瑞说，为防止投机参保，参考全国各地通行做法，《办法》对新参加职工医保的参保人(部分符合政策人员除外)保留了6个月的医保统筹待遇等待期的规定。与原城镇职工医保管理规定相比，保留了半年“等待期”规定，但取消了三年“限制期”规定，享受医保待遇的条件总体放宽。同时为鼓励连续参保缴费，规定中断缴费3个月以上的，再次参保时可按规定补缴，但重新计算连续参保缴费时间，补缴时间不跨等待期。也就是说，中断缴费3个月以上，可以补缴计算缴费年限，但补缴以后仍要等到正常缴费6个月之后才能享受医保统筹待遇。
另外，为鼓励居民医保参保人连续参保缴费，《办法》规定居民应在规定的集中缴费期内参保缴费，未及时参保缴费或者中断参保缴费的，只能在下一年度集中缴费期缴费，并补缴历年应由个人缴纳的社会医疗保险费，自缴费次月起按照规定享受待遇。有几种情况是例外的，新入学的大学生、新出生的婴儿以及其他新符合参保条件的居民 ，不受集中缴费期的限制，可在规定时间内随时参保缴费。
B 啥好处
大病医疗保险城乡统一
刘林瑞说，原城镇职工和城镇居民享有大额医疗补助待遇 、范围内大额费用救助待遇，原新农合仅对20种大病建立了大病医疗保险制度。为缩小城乡医保待遇差距、减轻参保人大病医疗负担，《办法》建立了城乡统一的大病医疗保险制度。
大病医疗保险制度主要有两个方面的保障内容：
超限保障。对超出基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上且符合统筹支付范围的医疗费用 ，职工医保参保人按90%报销；居民医保参保人，一档缴费的成年居民、少年儿童和大学生按80% 报销，二档缴费的成年居民按70%报销。一个年度内最高支付40万元。
大额保障。对参保人一个年度内个人范围内负担费用累计超过大病医疗保险起付标准以上的部分，职工医保参保人按75%报销，比原来提高了5个百分点；一档缴费的成年居民、少年儿童和大学生按60% 报销；二档缴费的成年居民按50% 报销。一个年度内最高支付20万元。其中，尿毒症透析治疗、器官移植抗排异治疗参保人的大病医疗保险起付标准更低，报销比例更高。需要说明的是，大病医疗保险起付标准将由市人力资源社会保障部门另行公布。
大病保险制度的建立，改变了过去新农合按病种享受大病保险的做法，城乡全体参保人不分病种，统一按费用额度实施保障，虽然报销比例不同，但更加凸显了大病保险的广覆盖和公平性。
统筹范围外年医疗费超5万，城乡统报60%
原城镇职工和居民享受统一的城镇大病医疗救助待遇，原新农合享受单独的农村大病医疗救助待遇，两项救助待遇的起付标准、保障额度、保障项目存在较大差异。考虑到大病医疗救助资金来源于市、区(市)两级财政，个人不缴费，单位也不缴费。因此《办法》规定不分城乡差别，实行职工和居民同一待遇。主要有两个方面的保障内容：
特药特材救助。特药特材，是指基本医疗保险药品目录、医疗服务项目和医疗服务设施目录外，重大疾病治疗必需、疗效显著、费用较高且难以使用其他治疗方案替代的药品或者医用材料。经谈判降价，自2012年7月起，本市已有8种药品、1种耗材纳入特药特材救助。目前只有城镇职工和居民享受特药特材待遇。《办法》规定，城乡全体参保人使用特药特材发生的医疗费用统一按70%报销。
大额救助。参保人个人负担的、符合规定的范围外医疗费用，一个年度内累计超过5万元以上部分，城乡全体参保人统一按60%报销。一个年度内最高支付10万元。需要说明的是，大病医疗救助是本市特有的一项民生保障项目，城乡全体参保人统一待遇标准，对化解因病致贫、因病返贫问题将发挥重要作用。特别对广大原新农合参保人，能够普遍享受到原来没有的特药特材救助待遇。
农村居民用药报销扩到2400多种
刘林瑞说，本市从2012年7月起，建立了覆盖城镇职工和城镇居民的长期医疗护理保险制度，但农村居民尚无制度安排。为统筹城乡，应对老龄化挑战，《办法》规定城乡参保人因年老、疾病或者伤残等丧失自理能力需要长期护理的，由社会保险经办机构按照规定评估后，根据参保人的失能状况和护理方式享受长期护理保险待遇。具体实施办法有关部门将另行制定。
《办法》还统一了基本医疗保险“三个目录”。记者了解到，原城镇职工和城镇居民执行统一的城镇“三个目录”，原新农合执行单独的“三个目录”，目录范围和结构存在不小的差异。比如农村居民用药报销范围大约900余种，而城镇职工和城镇居民用药报销范围2400余种。《办法》规定，职工社会医疗保险和居民社会医疗保险执行统一的“三个目录”，农村居民用药报销范围扩大。
还有门诊大病，门诊大病是对患有重大疾病的参保人进行门诊报销的一项待遇制度，较之于门诊统筹保障的额度和报销比例更高，但实行按病种准入。原城镇职工和城镇居民有门诊大病病种53种，病种限额一般高于新农合；原新农合各区(市)病种范围不统一，均少于城镇门诊大病病种范围。《办法》规定，职工和居民参保人执行统一的门诊大病病种范围，但职工医保和居民医保、居民两档之间执行不同的报销比例。
城镇少年儿童首纳入门诊统筹保障
目前，城镇职工医保、城镇居民医保和新农合均建立了门诊统筹制度。《办法》对现有的门诊统筹制度进行了统一和完善。职工医保参保人，报销比例为60% ，一个年度内最高支付1120元；居民医保参保人，一档缴费的成年居民报销比例为50% ，一个年度内最高支付720元；二档缴费的成年居民及少年儿童报销比例为40%，一个年度内最高支付300元；大学生报销比例为70%，并不设最高支付限额。
与原办法相比，门诊最高保障额度普遍略有提高，城镇少年儿童首次纳入门诊统筹保障范围，大学生报销比例提高了10个百分点。
原城镇灵活就业人员仅缴纳社会养老保险和医疗保险，不缴纳生育保险费，没有生育医疗待遇；城镇居民也没有生育医疗待遇的制度安排；新农合仅在部分区市有生育医疗费用报销待遇。《办法》将灵活就业人员和居民医保参保人在定点医院符合计划生育政策的住院分娩医疗费，纳入了医保支付范围。
除此之外，《办法》还提升了农村儿童医保待遇。原城镇居民医保制度，对城镇少年儿童的报销比例按高于城镇成年居民的水平单独设置；原新农合则不分人群，学生儿童统一执行和农村成年居民一样的报销比例。
《办法》规定，农村学生儿童与城镇少年儿童一样，按较低档次缴费，但单独享受高于一档的待遇，农村儿童普遍受益。比如，农村儿童住院及门诊大病报销比例比原新农合高出10～25个百分点。
另外，城镇少年儿童可享受的独生子女住院、门诊大病、意外伤害门诊医疗报销比例提高5个百分点的政策也继续保留，并将这一政策扩展到了农村少年儿童中的独生子女群体。
记者从会上了解到，配合《办法》实施，市社保局会同有关部门正抓紧制定若干配套实施细则和政策，争取尽快出台，确保《办法》从明年1月1日起顺利实施。配套细则和政策的陆续出台时，将及时通报。
C 瞧幕后
为什么要三险合一？
据了解，目前，规范本市社会医疗保险的制度有三个，分别是：城镇职工医疗保险，参保302万人，执行《青岛市城镇职工基本医疗保险规定》；城镇居民医疗保险，参保82万人，执行《青岛市城镇居民基本医疗保险暂行办法》；新型农村合作医疗，参保427万人，执行《青岛市新型农村合作医疗条例》。
市政府法制办副主任王新锋介绍，多年来，三项制度总体运行平稳，实现了“全民医保”的目标，保障了广大参保人的基本医疗需求。但随着时间推移，三项制度分割设计、分别运行，实践中存在如下问题：制度分设造成城乡分割、城乡居民医保差别待遇，缺乏社会公平，不利于城乡统筹发展。三项制度的体系框架、保障项目、待遇水平和报销目录等不统一，医保制度板块化、碎片化问题突出。经办管理信息系统不统一，造成部分人员重复参保、重复补贴，管理成本大。为解决上述问题，有必要对本市现有的三项医疗保险进行制度整合，建立和完善符合本市实际、统筹城乡的基本医疗保险制度。
经过各方不懈努力，2014年9月2日市政府第52次常务会议审议并通过了《青岛市社会医疗保险办法》，从2015年1月1日起施行。
王新锋说，《办法》的正式出台，是本市社会医疗保险事业进入城乡一体化发展的重要里程碑。《办法》的出台，破除了城乡分割的制度壁垒和城乡居民的身份界限，实现城镇和农村居民公平参保和享受待遇；构建了以基本医疗保险、大病医疗保险、大病医疗救助为主的综合性社会医疗保障体系，保障人民群众多层次医疗消费需求；进一步提高了各类参保人的医疗保障待遇水平，农村居民成为制度改革的最大受益者。
合在哪里，有啥好处？
记者了解到，新的医保制度，既坚持了制度的一体化设计，体现城乡医保制度的公平普惠，又坚持了社会保险权利与义务对等的原则，体现效率与差别。在具体待遇设计上，坚持了差异化的待遇趋同设计，同类参保群体待遇就高设计，有关待遇进行了统一调整和规范。
按照市社会保险事业局副局长刘林瑞的解读，《办法》将原三个地方法规和政府规章分别调整的职工医保、城镇居民医保、新农合三项医保制度，纳入《青岛市社会医疗保险办法》统一规范，并将原有的三项医疗保险整合为职工社会医疗保险和居民社会医疗保险两项保险，其中居民社会医疗保险整合了原城镇居民医疗保险和新农合两项制度。
刘林瑞说，为消除城乡医保的制度差异，打破原有城乡分割造成的制度壁垒，体现制度的公平普惠，《办法》规定职工医保和居民医保参保人统一按照“基本医疗保险+大病医疗保险+大病医疗救助”三层保障享受社会医疗保险待遇。其中，“基本医疗保险”主要保障参保人的基本医疗需求，“大病医疗保险”主要解决参保人范围内费用个人负担过重问题，大病医疗救助主要解决参保人范围外费用个人负担过重问题。《办法》同时规定，社会医疗保险与民政部门的社会医疗救助制度、工会系统的职工医疗互助制度、补充医疗保险制度相衔接，以更好地体现国家有关社会医疗保障“补短板、兜底线、促公平”的原则。
